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Mois de la quittance :

Année de la quittance :

Nom et prénom du propriétaire :

Nom et prénom du ou des locataire(s) :

Adresse complete du bien loué :

Date de début de la période de location :

Date de fin de la période de location :

Montant contractuel du loyer (en euros):

Montant des provisions pour charges (le cas échéant) :

Somme reçue par le locataire (en euros) :

Date du paiement :

Fait à :

Fait le :

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